O câncer de próstata é a neoplasia maligna mais comum do homem e a segunda principal causa de mortes por câncer entre os homens nos Estados Unidos. Estima-se que 1 em cada 6 homens irá desenvolver a doença durante a vida. É um tumor que apresenta um crescimento muitas vezes indolente, e quando detectado precocemente pode ser curado. Apesar do número de homens diagnosticados com câncer de próstata ser elevado, as taxas de cura e sobrevida têm aumentado bastante ao longo dos anos. Houve uma redução de pelo menos 25% na taxa de mortalidade por câncer de próstata específica por idade desde o início da “era do PSA”. Estima-se que 99% dos homens diagnosticados com câncer de próstata localizado sobrevivam pelo menos cinco anos e cerca de 90% ficam curados após o tratamento adequado.

FATORES DE RISCO

Os fatores de risco são: a idade, a história familiar, a dieta e fatores étnicos.

A idade é um fator importante, sendo incomum antes dos 45 anos de idade, e mais comum após os 60-65 anos. O seu surgimento aumenta com a idade, e apresenta um risco progressivamente maior após os 50 anos de idade. Um estudo recente de câncer de próstata incidental diagnosticado em doadores de órgãos, mostrou a presença do câncer de próstata em 1 em cada 3 homens com idade entre 60-69, e este número aumentou para 46% em homens com mais de 70 anos de idade e para aproximadamente 60% nos homens acima de 80 anos. No entanto, muitos desses pacientes apresentam tumor indolente, com progressão lenta.

A história familiar é muito importante, quando há um parente de primeiro grau (pai ou irmão) que desenvolveu a doença, o risco passa a ser maior.

O risco de desenvolver câncer de próstata é maior nos homens afro-americanos.

A hipótese de que a dieta estaria implicada no surgimento do câncer de próstata foi constatada devido a observação de que a frequência do tumor varia de acordo com a região estudada. Em países do extremo oriente, como a China e o Japão, a prevalência do cancer de próstata é menor que em outros países ocidentais como os EUA, e regiões do Norte da Europa como a Escandinavia. A frequência, no entanto, se iguala quando os japoneses passam a residir nos EUA, indicando que os fatores ambientais ou dietéticos estariam envolvidos no surgimento do câncer de próstata. Diferenças no consumo de gordura animal talvez expliquem estas variações geográficas, já que a ingestão de alimentos com alto teor de gordura é elevada em determinados países como na Escandinavia. Alguns estudos sugerem que o câncer de próstata está relacionado à dieta rica em carne e gordura animal, enquanto que a dieta rica em fibras (frutas e vegetais) poderiam ter um fator protetor. Dentre os alimentos como possíveis protetores estão o tomate (devido ao pigmento de licopeno) e o selênio.

DIAGNÓSTICO

O câncer da próstata não produz sintomas nas fases iniciais. Com o decorrer do tempo podem surgir dificuldade para expelir a urina, jato urinário fraco ou aumento do número de micções. Estes sintomas são comuns nos casos de crescimento benigno (HPB), de modo que a presença deles não indica, necessariamente, a existência de câncer mas exige, uma consulta ao urologista. Assim, se recomenda o check-up anual, independente do paciente apresentar qualquer sintomatologia. Além do exame de palpação digital da próstata (toque retal), outros dois exames sao utilizados para diagnosticar o cancer de próstata: dosagens do antígeno prostático específico no sangue (conhecido como PSA) e o exame de ultrassom. O PSA é uma proteína produzida exclusivamente pela próstata, que se eleva nos casos de câncer, mas também aumenta em pacientes com infecção ou com crescimento benigno da glândula. Por isto, elevações do PSA sempre exigem uma atenção especial mas não indicam necessariamente a presença de câncer na próstata. O exame de Ultrasonografia Transretal permite visualizar as àreas suspeitas dentro da próstata, mas é um exame que falha em cerca de 70% dos pacientes, por isso é utilizado habitualmente pelos urologistas em alguns casos de dúvida clínica e, principalmente, para orientar a realização de biópsias da próstata. Assim, atualmente, a melhor forma de suspeitar do diagnóstico do cancer de prostata é a combinação de toque digital e dosagem do PSA. Essa avaliação deve ser realizada anualmente a partir dos 45 anos de idade. Quando se identifica uma alteração suspeita de câncer de próstata no PSA e/ou no toque prostático, é recomendado uma biópsia da próstata. Essa biópsia deve ser realizada guiada por Ultrasonografia Transretal e sob sedação para um conforto maior ao paciente.

ESTADIAMENTO

Naqueles pacientes em que o diagnóstico de câncer de próstata é estabelecido através da biópsia, o primeiro passo a ser realizado é o estadiamento da doença. Isto é, o médico irá solicitar alguns exames para determinar a extensão da doença, ou seja, se o tumor está localizado inteiramente dentro da próstata ou se apresenta alguma disseminação para fora dela.

TRATAMENTO

Ao planejar o tratamento do câncer da próstata, é considerado a extensão da doença. Os tumores localizados inteiramente dentro da glândula, devem ser tratados recorrendo-se à cirurgia (tecnicamente denominada prostatectomia radical) ou à radioterapia. Tanto a cirurgia como as diferentes formas de radioterapia oferecem ótimas chances de cura para os pacientes com doença na fase inicial. Ambas, entretanto, podem apresentar riscos e complicações, como alteração da potência e continência urinária. Nos casos em que o tumor se estende para outros órgãos, instalando em outros locais, denominados metástases, a doença é tratada com bloqueio hormonal.

A cirurgia, chamada de prostatectomia radical, consiste na remoção completa da próstata, vesículas seminais e eventualmente dos gânglios linfáticos que possam estar comprometidos. Depois da remoção da glândula, a bexiga é conectada à uretra através de pontos e deixa-se uma pequena sonda que sai pelo pênis; esta sonda tem a função de drenar a urina, proteger os pontos realizados e habitualmente permanece após a cirurgia por um tempo variável de 7 a 14 dias. A cirurgia pode ser realizada por via retropúbica aberta (incisão abdominal convencional), por via perineal (incisão na região do períneo), laparoscópica (pequenas incisões) e robótica. A via aberta consiste em uma incisão abdominal realizada abaixo da região umbilical até proximo ao osso do pube. A via laparoscópica consiste em um acesso abdominal através de 4 ou 5 pequenas incisões de 0.5 a 1.0 cm. A via perineal consiste em uma incisão entre o escroto e o ânus. Por esta via há a limitação quanto a possibilidade de remoção dos gânglios. A técnica videolaparoscópica pode ser realizada também com um auxílio de um robô (chamado da Vinci), quando o cirurgião opera em um console afastado do campo operatório e o robô comanda as pinças no campo (VEJA CIRURGIAS ROBOTICAS).
 

Cancer de próstata – Antes e após cirurgia Prostatectomia Radical

Não há consenso qual a melhor via para a realização da prostatectomia radical e alguns cirurgiões tem mais experiência e/ou preferência por uma ou outra técnica e as vantagens e desvantagens de cada um deve ser discutida com o urologista, no entanto, a retirada da prostata é atualmente realizada de 3 modos mais frequentes:

O primeiro, mais tradicional, conhecido como “cirurgia a céu aberto” (prostatectomia radical aberta – PRA) demonstrou ser um tratamento muito importante, com altas taxas de cura e resultados funcionais, e com uma incisão da região umbilical (“umbigo”) até próximo ao osso do pube.

O segundo método, a prostatectomia vídeo-laparoscópica (PRVL), iniciou-se ao redor dos anos 90. Mas devido as dificuldades de visualização e manipulação dos instrumentos em pequenos espaços, teve sua difusão dificultada. Atualmente o método é realizado em alguns continentes, mas com poucos cirurgiões treinados.

A radioterapia pode ser feita através de pequenas sementes radioativas colocadas sob anestesia dentro da próstata (braquiterapia) ou através de radioterapia externa convencional. No caso da radioterapia externa é realizado a aplicação de energia direcionada à próstata e de forma conformacional, com emissão da radiação em 3D e intensidade modulada (IMRT – Intensity Modulated Radiation Therapy).

Nas situações em que se identifica disseminação dotumor para outros órgãos (metástase), o tratamento pode ser realizado com o bloqueio do hormônio masculino (testosterona). As células malignas na próstata crescem estimuladas pela testosterona e o bloqueio desse hormônio pode fazer com que o tumor em qualquer local do corpo regrida e fique latente. Na prática, utiliza-se à administração de hormônios chamados anti-androgênicos que antagonizam a testosterona, ou em alguns casos opta-se pela extração de ambos os testículos. A escolha da melhor forma de tratamento deve ser individualizada para cada caso e deve ser discutida com o médico, assim como os seus efeitos colaterais. Quando a doença já não responde à hormonioterapia, a quimioterapia atual é eficaz no tratamento de sintomas da doença e no aumento do tempo de vida dos pacientes com câncer de próstata.

PROSTATECTOMIA RADICAL ROBOTICA

Cerca de 85 % das cirurgias para tratamento do câncer de próstata (prostatectomia radical) realizadas nos EUA são feitas com o robô. Os resultados positivos desse método, já realizado há mais de uma década, foram e estão sendo publicados nos periódicos mais respeitados pela comunidade médica e científica. Esses resultados são obtidos devido à melhor visualização e maior precisão gerada pelo robo Da Vinci quando comparado à outro métodos. Um detalhe bastante importante e que está muito bem esclarecido atualmente é que o maior responsável pelos bons resultados não é apenas a capacidade da máquina (do robô) mas sim outros fatores como a experiência e habilidade do cirurgião.

Algumas caractísticas reunidas e obtidas com o auxílio do robô, evidenciam os seus benefícios, como a liberdade de movimentos, a visão em 3 dimensões – 3D (permitindo uma melhor noção de profundidade), a visão aumentada (cerca de 10 vezes), o filtro de tremor (permite a realização de movimentos mais finos).

A cirurgia robótica permite os benefícios da cirurgia de mínimas incisões possibilitando o retorno mais rápido as atividades, menor tempo de internação, menor risco de infecção, menor perda de sangue (e consequentemente, menos transfusão) e redução da dor (a maioria dos pacientes não necessitam de medicamentos para controle da dor após a alta hospitalar). Além disso, esse avançado procedimento cirúrgico, em mãos experientes e habilitadas, oferece a possibildade de recuperação total. A instrumentação articulada, a filtração de tremor e a ampliação em 3D ajudam o cirurgião a realizar um dos aspectos mais difícil do procedimento que é poupar os nervos para preservar a
função sexual e a continência no pós-operatório. Juntamente com o controle do câncer, esses são os principais elementos para o acompanhamento dos pacientes submetidos ao tratamento.

Os procedimentos robóticos (desde o mais simples ateos mais complexos) reduzem em aproximadamente pela metade o período de internação dos pacientes. Em um estudo recente, comparou-se as três técnicas mais usadas atualmente, e foi demonstrado que a cirurgia robótica teve menor numero de complicações (cerca de 6%), em relação à laparoscópica (16%) e 10,3% na cirurgia aberta.
A prostatectomia radical pode apresentar duas complicações, que é a incontinência urinária e a impotência. A continência de acordo com um dos cirurgiões de maior experiência no Mundo, Dr Vipul Patel, atingiu 98% aos 12 meses e 100% com 18 meses após a cirurgia robótica. Já com técnicas laparoscópicas, ela variou 60 a 98% com 12 meses e a cirurgia convenciona, demonstrou 70 à 92% com 12 meses e chegou a 98,5% com 18 meses.
A potência sexual também preocupa a maioria dos pacientes. Os resultados em longo prazo também demonstraram superioridade da cirurgia robótica, com a potência atingindo 97%, sendo que a laparoscópica, atingiu 78,9% e a aberta, 86%.

Um estudo recente com cerca de 240 pacientes comparando a prostatectomia radical aberta (PRA), a vídeo-laparoscópica (PRVL) e a robótica (PRR), os resultados foram os seguintes:

Em outro estudo avaliando os resultados funcionais de continência e potência, obteve os seguintes dados:

Um estudo europeu a respeito da implementação do robô em sistema público demonstrou vantagens deste método. Nos EUA a cirurgia robótica teria um valor de custo maior sobre as outras técnicas, considerando-se custos de equipamento, de cerca de mil e duzentos dólares. No entanto, isto não inclui a diminuição do tempo de internação, que habitualmente reduz para a metade. Em equipes cirúrgicas bem experimentadas (cirurgião e auxiliares com experiência), os resultados demonstram-se ser melhores de uma forma geral, e também os custos apresentam-se com maior vantagem reduzindo em torno de 30%. Isto sem considerar o retorno precoce do indivíduo à sua atividade profissional, e também o valor da disponibilização da vaga hospitalar deste paciente para a internação precoce de outros pacientes que necessitarem. Vídeo – Robô Da Vinci – precisão dos movimentos