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O que é?

A próstata é uma glândula masculina localizada ao redor da uretra e abaixo da bexiga. Ela é responsável por contribuir com a produção do liquido seminal (esperma) que o homem elimina durante a ejaculação. O aumento benigno do volume da próstata ocorre por uma proliferação aumentada das células prostáticas na região ao redor da uretra. Isso é chamado hiperplasia prostática benigna ou HPB. Cerca de 50% dos homens aos 50 anos apresentam HPB, tornando-se mais frequente com o decorrer da idade, de forma que aos 80 anos mais de 80% dos homens tem HPB.

No entanto nem todo aumento da próstata leva a obstrução uretral, assim por exemplo, embora metade dos homens com mais de 50 anos apresentam HPB, somente cerca de 35% apresentam sintomas.

Sintomas

A próstata envolve a uretra (canal por onde passa a urina) e à medida que ela cresce pode comprimir esse canal. Quando isso acontece é comum causar sintomas como dificuldade para urinar, esforço, jato urinário fraco, gotejamento ao final da micção (gotejamento terminal), hesitação para urinar (existe vontade de urinar mas demora para iniciar a micção), acordar à noite para urinar (nictúria), sensação de esvaziamento incompleto da bexiga após micção, urgência para urinar (vontade intensa de urinar), urinar várias vezes ao dia (polaciúria). Esses sintomas em geral são causados devido a obstrução da bexiga à passagem da urina na região da próstata e pelas consequências que essa situação gera à bexiga.

Nem todos os homens com HPB possuem sintomas associados, mas quando isso ocorre deve ser tratado, pois pode evoluir com comprometimento do funcionamento da bexiga e dos rins. Estes podem sofrer devido à obstrução causada pela próstata levando ao espessamento da parede da bexiga, formação de cálculos na bexiga, infecções urinárias, sangramentos na urina, e outras complicações.

Vídeo - HPB

Diagnóstico

Para avaliação dos pacientes com HPB é realizado análise da intensidade dos sintomas, o exame físico, e também pode ser necessária a realização de alguns exames laboratoriais e radiológicos. O exame de urina pode avaliar a presença de infecção urinária ou sangramento. O exame de PSA (“antígeno específico da próstata”) também é solicitado. Trata-se de uma proteína que somente as células prostáticas produzem, e apresenta-se aumentada em casos de câncer de próstata, infecções de urina e/ou na próstata, HPB, e em algumas outras situações.

Exames radiológicos também são frequentemente solicitados, como a ultrassonografia para avaliar o trato urinário (rins, bexiga e também a forma e a densidade da próstata, bem como a presença de resíduo elevado de urina na bexiga, após a micção.) e a uretrocistografia que avalia a anatomia da bexiga e do canal da uretra. Outros exames que podem ser solicitados e também são importantes como a fluxometria (para avaliar a velocidade do jato urinário, e identificar aqueles pacientes com obstrução), e o estudo urodinâmico (para avaliar o funcionamento da bexiga e uretra).

Tratamento

A HPB é tratada principalmente quando os sintomas estão incomodando a qualidade de vida do paciente (piora do padrão miccional), quando se parou de urinar e há a necessidade do uso de sonda (retenção urinária), e nas situações em que o funcionamento da bexiga e/ou dos rins estão sendo comprometidos. As opções de tratamento podem ser desde a observação, seguimento clínico, e tratamento farmacológico, até os casos que necessitam de tratamento cirúrgico.

A cirurgia pode ser realizada sem cortes se a próstata for pequena, ou com um corte pequeno abaixo da região do umbigo se a próstata for grande. Os equipamentos mais modernos que auxiliam a realização dos procedimentos para tratamento do crescimento benigno da próstata incluem o laser, o bisturi bipolar, a cirurgia video laparoscópica e a cirurgia robótica. São procedimentos pouco invasivos, efetivos, com rápida recuperação pós-operatória e realizados, em geral, com internação de 24 a 60 horas.

O tratamento cirúrgico mais importante é um procedimento realizado pelo canal da uretra (“por via endoscópica”) chamado de ressecção endoscópica da próstata (“RTU de Próstata”), conhecido como “padrão ouro”, que consiste na remoção da região central da glândula, que comprime e obstrui a uretra. Apesar do grande sucesso terapêutico da RTU de próstata com a utilização do “bisturi mono polar“, e do seu aperfeiçoamento por meio da modernização dos sistemas ópticos, atualmente existem outras opções de tratamento cirúrgico para próstata, também realizadas por via endoscópica, utilizando diferentes fontes de energia, tais como a vaporização a laser e a “RTU de próstata” utilizando o “bisturi bipolar”. Essas novas opções permitem minimizar as complicações cirúrgicas e ampliar a sua utilização para qualquer tamanho de próstata.

Ressecção endoscópica de próstata – RTU Próstata

Ressecção Transuretral da próstata bipolar (“RTU de próstata bipolar”) (Bipolar TURP)

Trata-se de uma tecnologia que utiliza a energiaelétrica transmitida por um gerador bipolar criando uma espécie de “bolsão de plasma ionizado” permitindo a remoção do tecido prostático (ressecção e vaporização) e fechamento dos vasos sanguíneos (hemostasia com eletrocoagulação). Nesse método a energia elétrica está contida no eletrodo, de modo que o efeito fica localizado somente no local operado, não havendo passagem elétrica pelo paciente. Para essa técnica utiliza-se uma solução salina (de soro fisiológico) como “meio eletrolítico” para conduzir a energia elétrica do eletrodo ativo para eletrodo de retorno.

Alça de ressecção endoscópica da próstata

Essa técnica tem demonstrado benefícios em relação a “técnica monopolar”, como menor sangramento (devido à menor destruição tecidual) e eliminação da Síndrome pós-RTU (que é causada por sintomas relacionados com a hiponatremia – que é a “diminuição do nível do sódio no organismo, especificamente no sangue” -, como resultado da absorção sistêmica do fluído de irrigação hipotônico utilizado durante a cirurgia). Novos trabalhos demonstram a RTU bipolar como um dos mais significativos avanços na Ressecção Transuretral da Próstata, permitindo-se operar próstatas maiores com uma maior segurança.

Vídeo – Procedimento de RTU de Próstata Bipolar

Ressecção Transuretral com Salina (TURis) – Vaporização da próstata com PlasmaButton

O Plasma Button é uma das mais recentes tecnologias utilizadas para o tratamento cirúrgico endoscópico (“pelo canal da uretra”) da HPB. Esse mecanismo é constituído por um gerador bipolar e de um eletrodo em forma de botão que usa solução salina para irrigação e pode eficazmente vaporizar grandes quantidades de tecido. Nessa cirurgia minimamente invasiva, com o uso da vaporização (que é a transição direta de sólido para gás), o tecido prostático é removido mais suavemente, utilizando energia por plasma sob baixa temperatura. Através da uretra do paciente uma cânula com um pequeno eletrodo em forma de Button (botão de forma semi-esférico) é introduzida até a próstata. A vaporização de plasma é realizada sem contato direto com o tecido e geração mínima de calor. Após o impulso elétrico inicial, um campo de plasma é criado constantemente, permitindo que vaporizem uma camada limitada de células da próstata  sem  afetar o tecido subjacente. Assim, permite a vaporização dos tecidos e coagulação dos vasos sanguíneos, de modo que o sangramento é reduzido significativamente.

Esse método por ter uma penetração de tecido muito menor gera menos danos térmicos colaterais e também menos carbonização dos tecidos com consequente menor desconforto no pós-operatório. A eletro vaporização da próstata com PlasmaButton é um procedimento seguro, que permite um menor tempo de recuperação e mínimo incômodo no pós-operatório. Devido ao sangramento menor, na maioria dos casos, o paciente recebe alta hospitalar no dia seguinte ao procedimento, já sem a sonda vesical. As vantagens desse procedimento são: menor tempo de operação (procedimento mais rápido), menor tempo de cateterismo e internação após a cirurgia, menor sangramento, mínimo incomodo pós-operatório e rápido retorno às atividades profissionais.

Laser para o tratamento da HPB Vaporização foto seletiva da próstata - PVP

Com os avanços tecnológicos, melhora no tempo cirúrgico e nos resultados, esta técnica está desempenhando um papel cada vez maior no tratamento do HPB.
As terapias a laser removem o excesso de tecido prostático por meio do uso de lasers de alta potência. Atualmente, há duas terapias a laser principais: a enucleação à laser de Holmium (HoLEP) e a vaporização fotoseletiva da próstata (PVP).

Fibra de Laser

A vaporização fotoseletiva da próstata (PVP), está associada a resultados semelhantes aos da RTU, mas com um perfil de segurança maior. Ela consiste na inserção de uma fibra de laser pela uretra, que vaporiza precisamente o tecido prostático imediatamente. Os tipos de laser utilizados para realização de vaporização foto seletiva da próstata são:

1. Neodymium: Yttrium-Aluminum-Garnet Laser (YAG laser) Um tipo de laser que emite uma luz de comprimento de onda de 1064 nm. Apresenta uma boa hemostasia devido a baixa absorção pela água e pigmentos humanos, levando à uma penetração maior e mais profunda No entanto, a cicatrização completa pode levar cerca de 90 dias, e a eliminação de alguns fragemtos de tecidos necroticos pode ocorrer nesse período.

2. Potassium-Titanyl-Phosphate Laser (KTP) (Green Light – “laser verde”)

Esse é um tipo de laser que emite uma luz de comprimento de onda de 532 nm. Comparado com o YAG laser atinge metade da sua profundidade, produzindo um nível intermediário de vaporização e coagulação. Entretanto, produz uma maior vaporização e desidratação (devido a energia liberada). Nas próstatas de grande volume, o tecido prostático periférico é deslocado para periferia (durante o processo de crescimento da próstata) e assim torna-se menos vascularizado (com menor irrigação sanguínea). Esse laser (532nm), tem maior afinidade pela presença de hemoglobina, presente no adenoma (na região central da próstata), mas não na região periférica da glândula. O tecido que é pressionado contra a cápsula da próstata (tecido fibroso rígido que contém a próstata), sofre uma diminuição da irrigação sanguínea pela menor vascularização. Os aparelhos com menor potência e comprimento de onda ao redor dos 532nm, têm uma maior dificuldade para vaporizar esse tecido periférico, aumentando o tempo cirúrgico. Obs.: A fibra do laser tem uma vida útil calculada em Joules (unidade energia).

Vídeo – Vaporização Fotosseletiva da Próstata (KTP - Greenlight Laser)

3. Diode Laser

Emite uma luz com comprimento de onda de 980 nm, podendo combinar também com uma longitude de onda de 1470nm. Apresenta alta absorção em água e à hemoglobina. Em relação aos outros lasers é mais portátil e mais econômico em termos de gasto de energia (utiliza menos de 5% da energia elétrica para converter os fótons em laser). Esse laser é capaz de vaporizar os tecidos da porção central do adenoma prostático, e da porção periférica, oque em algumas situações pode ser dificultoso aos laser menos potentes e com comprimento de onda menor. Desta maneira, o diode laser permite tratar, próstatas maiores que 120g - 150g sem prolongar muito o tempo do procedimento cirúrgico.>/p>

Vídeo – Diode Laser

4. Thulium

Esse é um tipo de laser que emite uma luz com comprimento de onda de 1.940 nm. Alguns estudos que utilizaram esse tipo de laser, mostraram resultados favoráveis quando comparados à RTU monopolar, permitindo cirurgias de próstatas de grandes volumes também.

Outra terapia à laser para tratamento da HPB, é o laser de Holmium (HoLEP) ou Holmium: Yttrium-Aluminum-Garnet Laser (Ho:YAG). Esse é um tipo de laser que emite uma luz cujo comprimento de onda é 2100 nm. Com esse comprimento de onda produz um efeito de corte por vaporização e sua propriedade hemostática é menor do que os Nd:YAG ou KTP laser. Esse tipo de laser é utilizado para a realização da Enucleação a laser de Hólmium (HoLEP).

Vídeo – Thulium Laser 120

Portanto a vaporização fotoseletiva da prostata(PVP) ou vaporização prostática à laser, apresenta algumas vantagens que são indiscutíveis para quem tem indicação de operar a próstata como por exemplo o “tempo de sondagem e internação após o procedimento” que podem durar entre 12 a 24 horas (podendo, em alguns casos, ser realizado em day-hospital basis, permitindo ao paciente o retorno para casa no mesmo dia), possibilidade de dispensar a irrigação vesical pós-operatória (mesmo com a sonda), uma menor incidência de complicações intra e pós-operatórias, a ausência de sangramento (o que permite seu uso em pacientes utilizando medicamentos anticoagulantes orais ou injetáveis, mesmo com o uso de prótese ou stent vascular), a utilização de cistoscópio mais fino (com consequente menor trauma à uretra), e dessa forma permite um rápido retorno às atividades físicas e profissionais.

Vídeo – Enucleação à Homium Laser (HoLEP)

Portanto a vaporização fotoseletiva da próstata (PVP) ou vaporização prostática à laser, apresenta algumas vantagens que são indiscutíveis para quem tem indicação de operar a próstata como por exemplo o “tempo de sondagem e internação após o procedimento” que podem durar entre 12 a 24 horas (podendo, em alguns casos, ser realizado em day-hospital basis, permitindo ao paciente o retorno para casa no mesmo dia), possibilidade de dispensar a irrigação vesical pós-operatória (mesmo com a sonda), uma menor incidência de complicações intra e pós-operatórias, a ausência de sangramento (o que permite seu uso em pacientes utilizando medicamentos anticoagulantes orais ou injetáveis, mesmo com o uso de prótese ou stent vascular), a utilização de cistoscópio mais fino (com consequente menor trauma à uretra), e dessa forma permite um rápido retorno às atividades físicas e profissionais.

Aspectos finais sobre procedimentos endoscópicos para tratamento da HPB

Desse forma, dizemos que os procedimentos minimamente invasivos video-endoscópicos (realizados pelo canal da uretra) para o tratamento da Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), são seguros e podem evitar o dano progressivo do trato urinário, principalmente o dano à bexiga, causado pela obstrução (devido ao crescimento benigno da prostata e compressão da uretra), trazendo muitos benefícios aos pacientes obstruídos além de uma melhor qualidade de vida.